B01 · header / arabic
استمارة ض . د/٤ أ
المختصة بالموظفين والمستخدمين
ملحق تقرير ضريبة الدخل بالمعلومات المتعلقة
بدخل المكلف وزوجته واولاده عن السنة
٩٥٢ - ١٩٥٣ المالية المنتهية في ٣١-٣- ٩٥
B02 · form / arabic
١ - اسم الموظف أو المستخدم: ⟦سليم عبود شاؤول⟧
٢ - عنوان الوظيفة: ⟦كاتب⟧
٣ - محل سكناه ( رقم الدار والمحلة والبلدة ): ⟦البتاوين⟧
٤ - اسم الدائرة الحكومية أو عنوان المحل التجاري: ⟦الاركان العامة⟧
٥ - هل أنت متزوج: ⟦نعم⟧ بين تاريخ زواجك ( ان وجد )
٦ - هل ان زوجتك في قيد الحياة:
٧ - اسم زوجتك الكامل ومحل اشتغالها ( ان وجد ):
٨ - بين تاريخ طلاقها أو افتراقها ( ان وجد ):
٩ - اذا كانت متوفاة بين تاريخ الوفاة:
١٠ - هل لديك بنت مكلف باعالتها دون أن يكون لها زوج وليس لها دخل مستقل يزيد على ( ٥٠ ) ديناراً . دون ذلك أدناه .:
١١ - بين المعلومات التالية بشأن أولادك الذكور الذين هم دون الثامنة عشرة والذين تجاوزوا الثامنة عشرة ولا يزالون في الدراسة الثانوية أو العالية مع ذكر اسم المدرسة أو الكلية والسنة التي هم فيها ومقدار ما لديهم من دخول مبيناً كذلك أعمارهم حسب دفاتر النفوس .:
B03 · table / arabic
الاسم الكامل للولد | تاريخ الولادة (اليوم، الشهر، السنة) | مقدار دخل الولد السنوي بالدنانير | الملاحظات
B04 · form / arabic
١٢ - بين تفاصيل الدخل الخاضع للضريبة العائد لك ولزوجتك كما يلي : فلس دينار
أ - الدخل الناجم من الوظيفة أو الاستخدام أو الرواتب التقاعدية ⟦٦٠٠⟧
( المبلغ المنتظر استلامه خلال السنة المنتهية في ٣١-٣- ١٩٥ )
ب - الدخل الناجم من المصادر الأخرى مع بيان نوع المصدر ⟦٤٥٠⟧
الواجب تقديره عن السنة ٩٥- ٩٥ المالية ( مثال ذلك ⟦١٠٥٠⟧
الفوائد والرهنيات وتجارة الأموال غير المنقولة )
B05 · paragraph / arabic
أقر بأن المعلومات الواردة أعلاه تحتوي على بيان كامل وحقيقي
B06 · signature / arabic
التوقيع ⟦signature⟧
B07 · footer / arabic
ملحوظة :
١ - نلفت أنظاركم الى أحكام المواد ٥٥ و ٥٦ و ٥٧ من قانون ضريبة الدخل المدرجة على ظهر الصحيفة .
٢ - يجب أن تصل الاستمارة بعد املائها الى مديرية ضريبة الدخل العامة خلال ٢١ يوماً من تاريخ استلامها .
B01 · header / arabic
رئاسة الطائفة الموسوية
في بغداد
رقم التلفون { ٨٣٥٣١
٥٤٥٣
B02 · form / arabic
الرقم ط /: ١٥٥٤ /
التاريخ: ٢١ / ٨ / ١٩٦٣
B03 · stamp / arabic
⟦illegible⟧
١٩٦٣ / ٨ / ٢٢
١٢٨٤٤
B04 · form / arabic
الموضوع ::
B05 · paragraph / arabic
سيادة مدير ضريبة الدخل العام المحترم - بغداد
شعبة الاستقطاع المباشر
بعد التحية
نرسل مع طيه مبلغ قدره ٢/٢٨٠ دينارا وذلك عن ضريبة الدخل المستحقة على مدخولات السيد
ناجي يهقوب بنيرى الذباح ومسجل العقود في هذه الرئاسة للسنة المالية ٦٢ / ٦٣ كما يلي :-
B06 · table / arabic
فلس | دينار
٤٩٢/- الرواتب الاسمية من ٦٢/٤/١ الى ٦٣/٣/٣١ بمعدل -/٤١ دينارا شهريا
١٨٠/- مخصصات مسجل العقود لسنة ٦٢ / ٦٣ بمعدل -/١٥ دينارا شهريا
٢٠٤/- مخصصات مساعد لرئيس الطائفة لسنة ٦٢ / ٦٣ بمعدل -/١٧ دينارا شهريا
٢٤٠/- مخصصات عمل اضافي لسنة ٦٢ / ٦٣ بمعدل -/٢٠ دينارا شهريا
٦٠/- مخصصات سيارة لسنة ٦٢ / ٦٣ بمعدل -/٥ دينارا شهريا
⟦line⟧
١١٧٦/- المجموع
١١٠٠/- يخرج السماح القانوني بأعتباره متزوج وله عشرة اولاد .
⟦line⟧
٧٦/- الباقي الخاضع للضريبة بمعدل ٣% وتساوي الى ٢/٢٨٠ دينارا هذا ونرجو تزويدنا
بالوصل اللازم بأسمه ⟦line⟧
B07 · paragraph / arabic
هذا وتفضلوا بقبول فائق الاحترام
B08 · signature / arabic
⟦signature⟧
الحاخام ساسون خضوري
رئيس الطائفة بالوكالة
الجرائم والعقوبات
المادة ٥٥ من قانون ضريبة الدخل
١ - يعاقب بغرامة لا تقل عن ثلاثين ديناراً ولا تزيد على ثلثمائة دينار أو بالحبس مدة لا تزيد على سنة واحدة
من يثبت عليه امام المحاكم المختصة ارتكاب احدى المخالفات الآتية :
أ - من قدم عن علم بيانات أو معلومات كاذبة أو ضمنها في تقرير أو حساب أو بيان بشأن الضريبة أو
أخفى معلومات كان يجب عليه بيانها قاصداً بذلك الحصول على خفض أو سماح أو تنزيل من مقدار
ضريبة تفرض عليه أو على غيره أو رد مبلغ مما دفع منها .
ب - من أعد أو قدم حساباً أو تقريراً أو بياناً كاذباً أو ناقصاً مما يجب اعداده أو تقديمه وفق هذا القانون
أو ساعد أو حرض أو أغوى غيره على ذلك .
٢ - المادة ٥٦ - يعاقب بالحبس مدة لا تقل عن ثلاث أشهر ولا تزيد على السنتين من يثبت عليه امام المحاكم
المختصة انه استعمل الغش أو الاحتيال للتخلص من أداء الضريبة المفروضة أو التي تفرض بموجب هذا
القانون كلها أو بعضها .
٣ - المادة ٥٧ - على السلطة المالية أن تزيد الضريبة على الدخل الذي كان موضوع الدعوى الوارد بيانها في
المادتين ٥٥ و ٥٦ من مثيلها الى ثلاث أمثالها بعد اكتساب الحكم الصادر فيها الدرجة القطعية .
[Stamp] ⟦illegible blue mark⟧